Par Diabète Occitanie

Rédigé par Manuela Diaz, chargée de développement, et la Dr Marie-Christine Chauchard, diabétologue coordinatrice

PROBLÉMATIQUE & CONTEXTE

Le diabète touche davantage les populations en situation de précarité et les complications sont chez elles plus fréquentes et plus graves.

Les conditions de vie dégradées de ces personnes ont des répercussions sur leur état de santé, et notamment le diabète, pathologie pour laquelle l’accès aux soins et le suivi des complications sont primordiaux. L’encadrement du parcours de soins d’une personne diabétique en situation de précarité exige une attention particulière, d’autant que la prise en charge du diabète est souvent vécue comme secondaire par rapport à d’autres préoccupations existentielles.

Le programme Précadiab à l’attention des patient·es diabétiques en situation de précarité vise à améliorer le dépistage des complications chroniques et leur suivi.

Les différentes étapes de ce programme sont :

  • Dépistage des complications chroniques du diabète à bord du camion DIABSAT ;
  • Organisation systématique d’une Réunion de Concertation Pluriprofessionnelle (RCP) et élaboration d’un Programme Personnalisé de Santé (PPS) ;
  • Accompagnement des patient·es dans leur parcours de santé pendant 6 mois ou plus ;
  • Évaluation à 6 mois de l’exhaustivité de réalisation des prises en charge prévues dans le PPS.
OBJECTIFS
  • Contribuer à l’amélioration de la prise en charge des personnes diabétiques en situation de précarité.
  • Proposer une offre adaptée de dépistage ou de prévention de l’aggravation des complications du diabète.
  • Contribuer au décloisonnement du secteur médical et social pour tendre vers une transversalité des actions.
RACONTEZ VOTRE PROJET…

Les personnes diabétiques sont adressées au programme par leur médecin traitant·e ou toute structure qui les prend en charge (CCAS, PASS ou autres).

Les examens réalisés à bord du camion itinérant Diabsat sont :

  • un bilan rétinien (par clichés de rétinographie) ;
  • un bilan podologique et une évaluation du risque de plaie du pied;
  • un dépistage de maladie artérielle au niveau des membres inférieurs;
  • un bilan rénal.

À la suite de la réalisation de ces examens, une Réunion de Concertation Pluriprofessionnelle (RCP) est réalisée par les acteur·trices de la structure et des médecins de la coordination de Diabète Occitanie afin de déterminer un Plan Personnalisé de Santé (PPS), précisant les modalités d’accompagnement de chaque personne diabétique reçue.

RÉSULTATS

Par rapport aux objectifs, quels résultats ont été obtenus ?

Les résultats obtenus dans le contexte de la crise sanitaire durant la période du 2ème semestre 2020 au 1er semestre 2021 sont :

  • 44 patient·es reçu·es sur 8 journées(33 à la PASS sur 6 journées et 11 en CCAS sur 2 journées), dont 66% sont des hommes.
  • 88% de l’ensemble de la population est jugée précaire (présente au moins un des critères suivants : barrière de la langue, pas de couverture sociale, pas de logement fixe ou isolement socio-familial).
  • Les patient·es ont bénéficié chacun·e en moyenne de 3 examens (sur 4 proposés) dans le camion et 34% des résultats de ces examens sont pathologiques.
  • 100% des patients ont bénéficié d’une RCP.
  • 57% des examens proposés lors de la RCP (54% en 2020) et faisant partie du Programme Personnalisé de Soins sont effectivement réalisés grâce à une forte mobilisation des PS professionnel·les de santé du suivi et de la coordination de Diabète Occitanie ; les 43% non réalisés sont annulés par les soignant·es pour 24%, et sont dus à une non-venue du patient·e dans 19% des cas.

Avez-vous observé des effets inattendus ?

On peut constater une frustration des professionnel·les de santé : ils·elles sont impuissant·es à assurer le suivi d’une partie des patient·es reçu·es car pour diverses raisons, il y a beaucoup de perdu·es de vue dans cette population.

L’idée a donc émergé de travailler à définir et mettre en place un parcours « Diabète et précarité » (parcours de santé globale). Les actions et projets permettront de nourrir la construction d’une action dans le cadre d’un article 51[1]. Il s’agirait aussi de travailler avec les acteur·trices du social, du médico-social et du monde de l’interprétariat.

Quelles sont les perspectives pour l’action ?

Poursuite de cette action sur les sites du CCAS et de la PASS de Toulouse.

Travail sur Occitanie Est pour organiser un programme de ce type dans l’Hérault (avec DREAM, SPF34), l’Aude (Berriac), les Pyrénées-Orientales (Perpignan), adapté au contexte local et avec des parcours spécifiques pour des patient·es précaires.

Une piste d’adaptation est de coupler le programme Précadiab à d’autres actions et dynamiques sur le thème de la prévention du diabète et de ses complications (alimentation, activité physique, etc.) afin de construire un parcours prévention « Diabète et précarité ».

Si un autre territoire souhaitait reproduire votre action, quels conseils lui donneriez-vous ?

Freins :

Il est important de souligner qu’au regard de la complexité liée aux situations de précarité et à la multiplicité des acteurs d’horizons différents, le temps de la mise en œuvre d’actions est nécessairement plus long.

Conditions de réussite :

  • S’adapter au contexte local et aux partenaires.
  • Optimiser les outils de suivi du parcours des patient·es et le système d’information mis en place.
  • Assurer la coordination de projet et impliquer les parties prenantes dans les différentes phases du projet.

[1] Cf. article 51, Loi de Financement de la Sécurité Sociale, portant sur les innovations organisationnelles pour la transformation du système de santé

FICHE-IDENTITÉ DE L’ACTION

Porteur de l’action :

Diabète Occitanie

Territoire d’intervention :

Occitanie

Cadre d’intervention politique dans lequel s’inscrit l’action :

Prévention et dépistage des complications chroniques et accompagnement dans le cadre des parcours de santé des patient·es diabétiques en situation de précarité

Public visé :

Public diabétique en situation de précarité

Partenaires opérationnels :

Diabète Occitanie a lancé ce programme en 2014, en collaboration avec la PASS de Toulouse et le CCAS de Toulouse. D’autres partenariats sont en cours de concrétisation.

Partenaires financiers :

L’ARS Occitanie

Précisez la gouvernance de l’action :

Le déploiement et la mise en œuvre de l’action Précadiab se fait en partenariat avec des PASS, CCAS et autres acteurs en lien avec les personnes diabétiques et situation de précarité.

Des représentant·es de patient·es sont intégré·es à la gouvernance globale de l’association.

TERRITOIRE

Votre action s’inscrit-elle dans une dynamique territoriale de santé ?

□ Un Atelier Santé Ville

□ Un contrat local de santé*

□ Un conseil local de santé mentale

☒ Autre (précisez : Projet Régional de Santé – Occitanie)

*Diabète Occitanie a contribué au CLS de Narbonne et de Montpellier.

Le territoire est-il couvert par un contrat de ville ?

☒ Oui

□ Non

□ Ne sait pas

Si oui, votre action s’inscrit-elle dans le contrat de ville ?

□ Oui

☒ Non

□ Ne sait pas

AUTRES RESSOURCES

Site internet : www.diabeteoccitanie.org 

Réseaux sociaux : YouTube ; LinkedIn ; Facebook

CONTACT RÉFÉRENT

Prénom Nom

Dr Marie-Christine Chauchard

Fonction

Diabétologue – Coordination médicale

Structure

Diabète Occitanie

Mail

contact@diabeteoccitanie.org

Tél

05 61 32 33 65

Mis à jour en mars 2022

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