Fabrique Territoires Santé | Les consultations enfant-environnement : une prise en charge médico-sociale des pathologies environnementales

Par l’Agence régionale de santé PACA & AP-HM

Cette Inspir’action fait partie du Dossier ressources « Précarité et santé environnementale » : à télécharger ici.

Contexte de l’action

La région PACA concentre une des plus fortes proportions de ménages pauvres. Ces ménages sont aussi plus intensément exposés aux risques environnementaux, et donc plus vulnérables. La mise en œuvre du plan régional santé-environnement (PRSE) s’est heurtée à l’intrication des multiples vulnérabilités de certains publics comme les difficultés d’accès aux soins et la vie en habitat indigne. Ces constats ont conduit l’ARS PACA à adapter certaines stratégies de promotion de la santé et de réduction des inégalités de santé en déployant des consultations enfant-environnement (CEE) sur 5 des 6 départements de la région.

La première consultation enfant-environnement, luttant contre le saturnisme infantile et les pathologies liées à l’environnement, a été créée en 2011 à Marseille et s’est structurée en une permanence d’accès aux soins de santé (PASS) mère-enfant en 2014. Ses modalités d’action articulent des démarches complémentaires pour favoriser l’accès aux soins (PRAPS) et lutter contre les risques environnementaux (PRSE).

Fiche-identité de l’action

Porteur du projet : ARS PACA & AP-HM

Statut du projet : en cours de mise en œuvre depuis 2011

Échelle : agglomération

Thématiques traitées : accès aux soins, santé environnementale

Public visé : enfants et parents en situation de précarité

Partenaires opérationnels : PMI, CPAM, ateliers santé ville, etc.

Partenaires financiers : financement du PRSE, via le Fonds d’intervention régional (FIR), puis au titre des MIG PASS (missions d’intérêt général des passerelles d’accès aux soins de santé) ; une partie réduite de financements est constituée des recettes des hôpitaux par remboursement des examens réalisés et des consultations médicales pour les patients dont les droits sont ouverts.

Gouvernance : équipe mixte de coordination (pédiatre et ingénieur hospitalier AP-HM ; ingénieur d’études sanitaires ARS) + comité de pilotage

Articulation avec les politiques publiques : PRSE, PRAPS, PDLHI (Plan départemental de lutte contre l’habitat indigne)

Moyens affectés : coût annuel entre 120 et 160 000 €

Objectifs de l’action

> Dépister et prendre en charge les pathologies pédiatriques environnementales

> Promouvoir l’accès aux soins des enfants vivant dans des conditions de fragilité sociale

> Pratiquer, en lien avec les partenaires institutionnels et associatifs, une évaluation pluridisciplinaire

> Mettre en place un parcours de soins, une gestion des risques et organiser la continuité du suivi ultérieur

Description de l’action

La naissance de la consultation enfant-environnement (CEE) et d’une PASS mère-enfant à Marseille

En 2010 dans le cadre de la lutte contre le saturnisme infantile, la délégation territoriale Santé Environnement des Bouches-du-Rhône (DDARS 13) a remarqué que certains enfants intoxiqués étaient inconnus du parcours de soins de proximité (lorsque celui-ci existait) et n’étaient connus que des services d’urgences pédiatriques. Par ailleurs, dans ces services, il est fréquent de voir des familles considérer, à tort, ces consultations itératives comme un suivi pédiatrique. Or, il y est impossible d’y effectuer un suivi : vaccination en période fébrile, dépistages neurosensoriels, suivi de développement, conseils de puériculture, etc.

Dans le cadre du PRSE, la DDARS 13 et l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (AP-HM) ont adossé un dispositif expérimental au service d’urgences pédiatriques : une Consultation Enfant-Environnement (CEE). La structuration en PASS mère-enfant s’est imposée progressivement pour répondre aux demandes de soins des familles vulnérables et compléter le dispositif CEE initial.

Répartie sur les hôpitaux de l’AP-HM, la PASS mère-enfant est une offre de prise en soins multidisciplinaire, comportant des consultations médicales (pédiatriques et de sage-femme), des soins infirmiers et l’accès à un plateau technique et des entretiens sociaux, une délivrance de médicaments et vaccins mais aussi des visites de soignants à domicile et des accompagnements physiques. La facturation est modulable suivant l’effectivité de la couverture sociale (directe, différée ou annulée).

Le contenu d’une CEE

La consultation hospitalière enfant-environnement pratique un dépistage médical des pathologies environnementales et propose un suivi jusqu’au contrôle de ces pathologies.

La consultation exerce également une activité de visite à domicile, réalisée par une infirmière – conseillère habitat santé (CHS) qui évalue les expositions environnementales et propose des mesures de gestion des risques (accidents domestiques, peintures au plomb, moisissures, nuisibles, etc.). Le type d’habitat visité comprend des logements individuels stables, collectifs ou des habitats précaires (bidonvilles). Un regard est porté sur les problématiques socio-sanitaires, le respect des critères de décence du logement et les expositions liées aux professions des parents. Ces visites à domicile permettent aussi de cibler certains dépistages, comme le saturnisme infantile.

Un diagnostic social est également réalisé par une assistante sociale lors d’un entretien individuel. Les logements indignes visités sont signalés au Plan Départemental de Lutte contre l’Habitat Indigne (PDLHI). Les logements présentant un risque d’exposition au plomb fréquentés par des enfants sont signalés également aux DDARS. Si le dépistage du saturnisme infantile est positif, le lien CEE/DDARS facilite la mise en place rapide de l’enquête environnementale pour identifier les causes de l’exposition au plomb et initier les mesures d’urgence prévues par le Code de la Santé Publique.

La consultation évalue la croissance, le statut nutritionnel, le rattrapage des dépistages pédiatriques universels et du schéma vaccinal. Ce temps médical dépiste particulièrement certaines pathologies favorisées par la précarité des conditions de vie et le défaut d’accès aux soins (infections cutanées, tuberculose, troubles de croissance – retards et carences mais aussi surpoids, asthme, saturnisme infantile, caries, parasitoses digestives et cutanées, pathologies orthopédiques et neurosensorielles, troubles du comportement et des apprentissages, etc.).

Cette action permet également la mise en place d’une veille sanitaire pour des publics très éloignés du système de santé : contrôle d’épidémies d’hépatite A, rougeole, tuberculose, coqueluche, gale, etc. Initialement dirigée vers les publics des bidonvilles, elle s’oriente actuellement aussi vers la prise en charge des migrants.

Les objectifs d’une « reprise en soins » pour un retour vers le système de droit commun comprennent : l’accès à une assurance santé, une reconstitution du parcours de vie et sanitaire, une remise à jour du suivi pédiatrique universel et un retour à un suivi de proximité, dans le cadre de l’activité de PASS.

Le transfert du modèle aux autres départements

Devant les résultats obtenus avec la CEE de Marseille, en 2015, l’ARS a souhaité que ces activités soient déployées aux autres départements de la région. Les DDARS (Santé Environnement et Promotion Prévention des Risques) ont été invitées à identifier des centres hospitaliers pouvant devenir porteurs de projets sur les territoires qui leur semblaient prioritaires. À l’issue de cette phase prospective, les DDARS ont proposé les centres hospitaliers situés à Avignon, Manosque, Nice et Toulon. Dans le département des Hautes-Alpes, aucune personne ressource au sein des établissements hospitaliers du département n’a été identifiée.

Pour aider la mise en place d’une CEE dans ces nouveaux centres hospitaliers, cinq fiches-actions ont été rédigées : favoriser l’accessibilité aux soins, proposer un dépistage et des soins pour les pathologies environnementales, dispenser des soins, favoriser le retour au droit commun et mener et promouvoir une activité de référence locale en santé environnementale. Un plan de financement type et un profil de poste infirmier sont également disponibles.

La structuration du dispositif de coordination s’est faite de mai à décembre 2016 (planification réunion sur chaque site, élaboration d’outils d’évaluation, réunions d’équipe de coordination réduite ou élargie et groupes régionaux d’analyse des pratiques). Chaque site ayant ses propres organisations des soins et son réseau de partenaires préexistant, la mise en œuvre de la CEE s’est voulue progressive et adaptée aux contextes locaux. L’objectif n’est pas de reproduire à l’identique l’expérience marseillaise mais de créer les conditions d’obtenir « des effets identiques à ceux obtenus dans le contexte initial ». L’ARS s’est appuyé sur la grille ASTAIRE, outil d’analyse de la transférabilité et d’accompagnement à l’adaptation des interventions en promotion de la santé (en savoir plus).

Résultats de l’action

> L’ouverture de la CEE en 2011 à Marseille s’est accompagnée d’une augmentation du nombre moyen de cas de saturnisme infantile diagnostiqués dans les Bouches-du-Rhône. Cette augmentation s’est poursuivie sur la période 2011-2015.

Sur la même période dans les autres départements de PACA, le dépistage est resté stable et inférieur à 3 cas/an. Les stratégies de repérage et de prise en charge des risques environnementaux développées par les équipes de la PASS mère-enfant ont donc permis de mieux identifier et prendre en charge les populations à risque élevé d’exposition.

> Sur l’année 2015, 488 nouveaux enfants (de 201 familles) ont été pris en charge à la PASS mère-enfant de Marseille :

86 (20 %) n’avaient initialement aucune couverture sociale,
58 (12 %) souffraient de saturnisme infantile.

> Des visites à domicile ont été effectuées dans 135 logements stables de ces familles :

47,5 % des enfants étaient exposés à un risque d’exposition au plomb ;
66,1 % à des moisissures étendues, 12,9 % à des rongeurs, 11,3 % à un risque électrique ; 9,4 % à des blattes ; 3,3 % à des punaises de lit ; 2,1 % à un risque d’intoxication au monoxyde de carbone ; et 2,1 % à un risque mécanique (chutes de personnes ou d’objets).

Les risques environnementaux sont souvent multiples pour un même logement.

> Depuis 2016, le dispositif s’est déployé dans quatre autres hôpitaux : Centre hospitalier d’Avignon, Hôpital Sainte-Musse (Toulon), CHU Lenval (Nice), Centre hospitalier de Digne.

> La complémentarité des équipes CEE et DDARS (Santé-Environnement) dans le cadre de la prise en charge des signalements de risques d’exposition à un toxique dans l’habitat, incluant dans les situations difficiles la conduite d’enquêtes environnementales avec l’infirmière-CHS de la CEE, est admise et appréciée.

> Les DDARS ont travaillé de concert avec les équipes CEE afin que de nombreux partenariats sanitaires et environnementaux soient développés pour l’alimentation de la file active, la gestion coordonnée du suivi de patients et in fine le retour au suivi de proximité. Pour cela, elles ont mis en œuvre différentes actions locales : permanence/animation en salle d’attente de PMI (83), partenariat d’incitation à consulter avec les SCHS suite à des visites de logements dans le cadre de la lutte contre l’habitat indigne (83, 84), partenariat de sensibilisation du public et des médecins libéraux avec la CPAM (83, 04).

> Les résultats obtenus dans les différents centres témoignent de l’investissement des équipes hospitalières et des équipes DDARS. Chaque site a déployé une offre de soins comprenant des activités de consultation médicale et de visite à domicile, et tissé un réseau de partenaires socio-médico-environnementaux internes et externes à l’hôpital. Les parcours de soins sont organisés et stabilisés sur chaque site.

> Sur le plan qualitatif, les situations des patients rencontrées par les CEE sont bien plus complexes qu’attendues au regard de l’expérience marseillaise, et leur pilotage comporte dès la seconde année d’activité la mise en place d’une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles avec la méthode du patient traceur qui permet d’analyser de manière rétrospective le parcours d’un patient au profil préalablement défini.

> Même si sur certains sites la file active était encore modeste, les résultats sont superposables à la première année d’activité de l’expérience marseillaise, compte tenu des différentes géographies sociale et sanitaire et de l’activité de dépistage du saturnisme très limitée auparavant dans les départements des Alpes-de-Haute-Provence, des Alpes-Maritimes, du Var et du Vaucluse.

> Les centres d’Avignon, Nice et Toulon ont développé une file active sur le volet « accès aux soins » semblable à celle de Marseille lors de la première année de mise en œuvre en 2011.

> Dans le rétablissement d’accès aux soins, les conseils départementaux ont été sollicités pour le rattrapage vaccinal (délivrance de vaccins et de carnets de santé). À ce jour en dehors des Bouches-du-Rhône, aucun autre conseil départemental n’a consenti à délivrer de vaccins aux CEE, malgré les sollicitations des DDARS.

> L’activité santé-environnement a permis un renforcement de l’activité de dépistage du saturnisme par l’accroissement important du nombre de dépistages réalisés ainsi que de cas de saturnisme dépistés. Mais le dépistage du saturnisme ne pourra reposer sur ces seules consultations pour chaque département. Au niveau de chaque centre, les visites à domicile permettent de confirmer la multi-exposition à des moisissures, au plomb et à des nuisibles pour les enfants vus en consultation.

> Entre 2011 et 2015 les principales consultations étaient liées à des familles vivants dans des logements indignes ou en bidonville. Depuis 2016, la prise en charge des familles migrantes primo-arrivants et de mineurs non-accompagnés est devenue une part importante de l’activité. Elle pose des problématiques environnementales différentes incluant les conditions d’hébergement (hôtels) et des pathologies de migration (psycho-trauma, maladies contagieuses, etc.).

Perspectives

L’intégration des CEE dans une PASS s’est imposée pour donner de la cohérence et rendre plus opérationnelles les actions d’accès aux soins. C’est ainsi que la CEE de Manosque a été transférée de l’hôpital de Manosque (sans PASS) vers celui de Digne (PASS pré-existante).

La CEE de Marseille a été pérennisée dès 2014/2015. Sur les 4 CEE déployées à partir de 2016, 2 CEE (Avignon et Nice) ont pu être pérennisées sur des crédits MIG PASS renouvelables. En revanche, le montant ces crédits était insuffisant pour permettre de pérenniser les CEE de Toulon et Digne, ce qui conduit actuellement à demander à nouveau leur financement au titre du FIR pour 2019 et 2020.

Conseils pour reproduire ce projet

> Établir un diagnostic fin des inégalités de santé sociale associées à des problèmes environnementaux

> Identifier et créer un réseau de partenaires en amont du lancement du projet

> Définir des indicateurs communs d’évaluation quantitative et qualitative des CEE

> Porter un regard attentif au profil des candidats infirmiers car le poste nécessite de l’expérience et de l’autonomie, ainsi qu’un goût pour le travail en équipe pluridisciplinaire et des connaissances sur les problématiques de santé environnementale et leurs déterminants

> S’assurer de l’adhésion des directions des hôpitaux porteurs de ces actions au projet global de santé envisagé

Repères sur le territoire

Territoire : la région PACA regroupe six départements et plus de 5 millions d’habitants

Démarche territoriale de santé : lorsqu’un atelier santé ville (ASV) existe dans les villes où sont implantés les centres hospitaliers porteurs de CEE, l’ASV est un partenaire, notamment dans la mobilisation des acteurs du territoire.

Aller plus loin

> Déploiement des consultations enfant-environnement en PACA – Point d’étape (2017)

> Eléments pratiques pour le transfert de la consultation enfant-environnement : http://fr.ap-hm.fr/sites/default/files/files/pass-me/elements_pratiques_pour_le_transfert_de_la_consultation_enfant_environnement.pdf

> « Bouches-du-Rhône : du dépistage du saturnisme infantile à la lutte contre l’habitat indigne », La santé en action (2013) : http://inpes.santepubliquefrance.fr/SLH/pdf/sante-action-426.pdf