Textes officiels – par ordre chronologique descendant

Feuille de route de la Stratégie nationale de santé, 23 septembre 2013

Visant la nécessaire refondation en profondeur de notre système de santé, jugé performant mais inéquitable, la stratégie nationale de santé (SNS) définit le cadre de l’action publique pour les années à venir pour répondre aux défis majeurs du 21ème siècle (vieillissement, maladies chroniques, proximité territoriale, démographie médicale, nouvelles technologies…) et combattre les injustices et les inégalités de santé comme d’accès au système de soins. Ainsi, et pour la première fois, le champ de la promotion de la santé et de la prévention devient une priorité de la réorganisation du système de santé marqué par une orientation hospitalo-centrée.

La SNS repose sur trois axes prioritaires :

1. Miser sur la prévention : agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé

• Réduire les inégalités sociales et géographiques de santé, diminuer la mortalité prématurée et améliorer l’espérance de vie en bonne santé
• Améliorer l’évaluation et la gestion des risques sanitaires, pour un dispositif plus efficace

2. Organiser les soins autour des patients et en garantir l’égal accès : la révolution du premier recours

• Offrir une solution de proximité pour tous les Français, permettant de répondre aux trois enjeux des soins courants, des maladies graves avec gestes techniques et des maladies chroniques et handicaps.
• Lutte contre les inégalités d’accès aux soins : généraliser la couverture complémentaire en santé, agir sur les dépassements d’honoraires et généraliser le tiers payant en médecine de ville
• Promouvoir une recherche de pointe au profit de tous les patients
• Adapter les formations des professionnels, créer de nouveaux métiers pour mieux répondre aux besoins des patients
• S’appuyer sur les nouvelles technologies

3. Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration

Convention triennale d’objectifs pour les quartiers populaires du 19 avril 2013 signée entre le ministère des Affaires sociales et de la Santé et les ministères délégués à la Ville, aux Personnes âgées et à l’autonomie, à la Famille, aux Personnes handicapées et à la Lutte contre l’exclusion

Prolongeant la décision 9 du CIV du 19 février 2013 qui a acté un retour du droit commun dans les quartiers et un meilleur ciblage des crédits en faveur des populations qui en ont le plus besoin, cette convention pose les bases pour le renforcement d’une approche globale des problématiques d’accès aux droits de santé et de cohésion sociale pour les habitants des territoires prioritaires, en mettant l’accent sur des stratégies d’intervention (amélioration de l’offre de soins de premier recours, développement des actions de prévention et action sur les déterminants sociaux de la santé, renforcement des contrats locaux de santé) qui se situent au cœur des démarches des Ateliers santé ville depuis leur création (circulaire DIV DGS, 1999).

Comité interministériel des villes du 19 février 2013 – décision 9

Mesures

Dans le domaine de la santé

1. Après qu’auront été définis les nouveaux territoires prioritaires de la politique de la ville, il sera demandé aux DG ARS d’initier, en 2013, un diagnostic local de santé partagé sur les territoires qui n’auraient pas fait l’objet d’un tel état des lieux lors de l’élaboration du projet régional de santé (PRS) ou des réflexions sur sa mise en oeuvre. C’est sur la base de ce diagnostic que les DG ARS seront à même de prévoir les mesures de prévention et d’accès aux soins qui seront inscrits dans les nouveaux contrats dont ils seront signataires en 2014.

2. Développer l’offre de soins de premier recours dans les quartiers prioritaires en déclinant le pacte territoire santé :

• renforcer l’accès aux soins dans les quartiers de la politique de la ville identifiés comme territoires fragiles dans le cadre des schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) ; à cette fin, élaborer des plans d’actions adaptés à ces territoires :
• Faciliter dans ces territoires identifiés par les ARS l’installation de jeunes médecins, notamment par l’accueil de stagiaires, un meilleur accompagnement à l’installation et une sécurisation financière pour les postes de praticiens territoriaux de médecine générale et la signature des contrats d’engagement de service public ;
• Soutenir l’exercice en équipes pluri professionnelles de proximité, notamment par le développement de maisons de santé ou de centres de santé dont le modèle économique doit être consolidé, par le développement de la télémédecine et en favorisant le transfert de compétences.

3. Favoriser l’accès à l’offre de prévention en intégrant un volet spécifique au profit des habitants des quartiers populaires dans la mise en oeuvre de la stratégie nationale de santé.

4. Coordonner la stratégie régionale de santé portée par l’ARS avec les contrats de ville :

• Mise en cohérence des volets santé des futurs contrats de ville et des CLS comportant des cibles territoriales sur les quartiers prioritaires et positionnement des ASV comme dispositif d’animation de ces deux outils contractuels
• Signature par les directeurs généraux des Agences régionales de santé des futurs contrats de ville.

Dans le domaine de la cohésion sociale

1. Territorialiser le plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville :

• Construire un diagnostic territorial de l’accès aux droits sociaux et sanitaires et démarrer le programme de lutte contre le non recours aux droits sociaux dans des territoires prioritaires de la politique de la ville, par exemple le développement du réseau des points conseils budgets pour l’inclusion bancaire des habitants de ces territoires ;
• Expérimenter les parcours d’insertion recourant aux emplois d’avenir et à la “garantie jeunes” dès septembre 2013, pour les sortants de l’Aide sociale à l’enfance et les publics sous mains de justice.

2. Territorialiser les dispositions de la convention d’objectifs et de gestion avec la CNAF :

• Promouvoir le développement des modes d’accueil collectif pour les 0-3 ans ;
• Définir les instruments financiers qui permettent la création de solutions d’accueil collectif dans ces territoires ;
• Favoriser la scolarisation des enfants de moins de 3 ans dans les écoles maternelles des quartiers prioritaires sous la forme de classes passerelles ;
• Accompagner les familles par la mise en oeuvre d’espaces de parentalité articulés avec les dispositifs de veille sociale mis en oeuvre par les bailleurs sociaux

3. Lutter contre l’isolement des personnes âgées dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville notamment par la mobilisation nationale de lutte contre l’isolement social des personnes âgées (MONALISA), engagée par un groupe d’associations et d’organismes, qui devra être particulièrement initiée et soutenue dans ces zones sensibles.

4. Améliorer la prévention, le dépistage et la prise en charge du handicap dans les quartiers de la politique de la ville :

• Construire un diagnostic territorial sur la prévalence des différentes formes de handicap
• Faciliter l’accès à l’information et aux droits grâce à un partenariat avec les MDPH et avec les associations représentant les handicapés et leurs familles
• Faciliter l’implantation des établissements sociaux et médico-sociaux dans les quartiers politique de la ville pour améliorer la proximité de la prise en charge.
• Promouvoir la scolarisation des enfants handicapés dans les quartiers prioritaires

Modalités et calendrier

• Mesures à inscrire et préciser dans la convention triennale d’objectifs pour les quartiers populaires entre les ministres chargés des affaires sociales et de la santé, et de la ville ;
• Prise en compte des objectifs et mesures décidées par le comité interministériel des villes dans la stratégie nationale de santé élaborée au printemps et dans la loi cadre de santé publique prévue fin 2014 et ses textes d’application ;
• Intégration des mesures dans la convention d’objectifs et de gestion entre l’État et la CNAF.

Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, 21 janvier 2013

Le Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale a été officiellement adopté le 21 janvier 2013 lors de la réunion du Comité Interministériel de Lutte contre les Exclusions (CILE). Répondant à un engagement du Président de la République et du Premier Ministre, il est le fruit d’un travail de concertation inédit avec l’ensemble des acteurs des politiques de solidarité. Son élaboration a mobilisé plus de 20 ministères.

Il s’articule autour de 3 grands axes de réforme :

• axe 1 : Réduire les inégalités et prévenir les ruptures
• axe 2 : Venir en aide et accompagner vers l’insertion
• axe 3 : Coordonner l’action sociale et valoriser ses acteurs

Le PRAPS, outil de pilotage et de planification des ARS qui a pour objectif de contribuer à réduire les inégalités sociales de santé, s’inscrit pleinement dans les 3 axes du plan dans le cadre de ses objectifs et de sa mise en œuvre. Dans le champ plus spécifique de l’accès aux droits et à la santé qui concerne directement le PRAPS, quinze mesures sont proposées :

Accès aux droits

1. Adapter les “rendez-vous des droits” (modèle développé par la MSA) aux autres caisses, Assurance Maladie (CNAM) et Vieillesse (CNAV)

2. Améliorer le taux de recours à l’ACS en 2013 ; les ressortissants des CAF, MSA, CPAM, Pôle Emploi, UNCCAS sont concernés 3. Migrants : obvier à la non maîtrise de la langue (en particulier de l’écrit) et à la méconnaissance des circuits par une formation spécifique des professionnels sociaux, de la santé et de l’aide à domicile (expérimentation CNAV)

4. Prendre en compte les difficultés particulières induites par le handicap

5. Déclinaisons territoriales : les objectifs de réduction du non-recours se déclineront dans les territoires, sous l’égide des préfets qui auront pour mission de développer des liens entre les différents services accueillant des personnes en situation de précarité (CAF, CPAM, CCAS, services sociaux des conseils généraux, centres sociaux, points d’accès au droit, maison de la justice et du droit…)

6. Simplifier les procédures de domiciliation

Santé

Axe 1 : Réduire les inégalités et prévenir les ruptures

7. Concernant l’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de pauvreté et de précarité, une attention particuliére sera accordée notamment à :

• La mise en œuvre d’une priorité en matière de santé mentale
• La mise en œuvre d’une priorité en matière de traitement des addictions
• La révision des politiques sanitaires pour les personnes placées sous main de justice
• La promotion de l’accès aux soins et à la prévention des gens du voyage, à travers la mise en place et le développement de la médiation sanitaire
• La santé des personnes en situation de handicap

Axe 2 : Venir en aide et accompagner vers l’insertion

8. Etendre l’accès à des complémentaires de qualité avec pour objectif d’offrir é toutes les personnes vivant sous le seuil de pauvreté (964 €) une aide à la complémentaire

9. Dynamiser l’implication des structures de premier recours dans l’accès aux soins des plus précaires : Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), Centres de santé,

10. Développer les permanences d’accès aux soins de santé (PASS)

11. À noter : la MSA propose, notamment en milieu rural, à tous ses adhérents identifiés comme étant en rupture avec le système de soins, un bilan de santé gratuit auprès d’un médecin généraliste

12. Organiser une conférence de consensus sur le consentement aux soins et le libre-arbitre des personnes à la rue

Axe 3 : Coordonner l’action sociale et valoriser ses acteurs

13. Accentuer la territorialisation des politiques de lutte contre la pauvreté : nouvelle approche partenariale de proximité pour l’accès aux soins des personnes en situation de pauvreté ou de précarité

14. Renforcer les démarches “d’aller vers” par des équipes pluri disciplinaires, sanitaires et sociales pouvant aller vers les publics les plus vulnérables

15. Améliorer, via une meilleure coordination des acteurs, la prise en charge médicale des personnes sous main de justice

Référentiel national des Ateliers santé ville, mars 2012

Destiné à guider l’action des Ateliers santé ville et préciser leur place dans le nouvel environnement sanitaire, le référentiel se veut un outil pratique qui met l’accent sur :

• l’organisation et le fonctionnement des ASV, notamment le pilotage et la coordination
• les missions : élaboration d’un diagnostic territorial partagé des besoins, élaboration puis mise en œuvre d’une programmation locale
• l’articulation entre les ASV et les autres dispositifs locaux touchant à la santé : CUCS, dispositifs locaux, contrats locaux de santé (CLS).

Comité interministériel des villes du 18 février 2011

La santé pour tous. Afin de développer l’offre de soins de premier recours dans les quartiers, le Comité a décidé d’accélérer l’ouverture des 60 maisons de santé pluriprofessionnelles en projet. Pour mieux prendre en compte les besoins des habitants des quartiers dans le cadre de la mise en œuvre des politiques de santé, les contrats locaux de santé devront être élaboré en articulation avec les dispositifs de la politique de la ville et en particulier avec les ateliers santé ville.

Instruction SG/2011/08 du 11 janvier 2011 relative à l’organisation des relations entre les agences régionales de santé et les services déconcentrés de la cohésion sociale, de la jeunesse et des sports

Loi 2004-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (Loi HPST)

La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2009, dite « HPST », prévoit une articulation entre les service de l’Etat et collectivités territoriales dans l’organisation sanitaire et médico-sociale à travers plusieurs dispositifs : le programme régional de santé, la définition des territoires de santé, les commissions Prévention et médico-social et les contrats locaux de santé.

Les PRAPS ont été confirmés par la loi HPST. Ils constituent l’un des programmes obligatoires du projet régional de santé (PRS) et visent, aux termes de la loi, les personnes les plus démunies.

Article L1434-1 du CSP :

• Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre
• Il s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale.

Article L1434-2 du CSP :

Le projet régional de santé est constitué :

1. D’un plan stratégique régional de santé (PSRS), qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ;
2. De schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d’organisation de soins et d’organisation médico- sociale ;
3. De programmes déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas, dont un programme relatif à l’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) des personnes les plus démunies et un programme relatif au développement de la télémédecine. La programmation peut prendre la forme de programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé tels que définis à l’article L1434-17.

Article L 1434-17 du CSP :

Il indique que la mise en oeuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de contrats locaux de santé (CLS) conclus par l’Agence régionale de santé, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soin et l’accompagnement médico-social.

Ces espaces contractuels visent à amplifier, en cohérence avec les programmes régionaux de santé, les dynamiques développées par les collectivités territoriales telles que les Ateliers santé ville, l’animation territoriale de santé.

Lettre-circulaire interministérielle DGS/DIV/DP1 N°2009-68 du 20 janvier 2009 relative à la consolidation des dynamiques territoriales de santé au sein des contrats urbains de cohésion sociale et à la préparation de la mise en place des contrats locaux de santé

Extraits : « le CLS a vocation à s’appliquer sur tous les territoires de santé définis par les ARS ; il devra cependant trouver une application particulière dans les territoires de la politique de la ville » ; il sera ainsi susceptible de compléter le volet santé des contrats urbains de cohésion sociale (CUCS) reconduits en 2010.

Circulaire DGS/2007/430 du 7 décembre 2007 relative au programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS)

La Circulaire DGS/2007/430 du 7 décembre 2007 relative au PRAPS vise à définir leur poursuite dans le cadre des Plans régionaux de santé publique (PRSP). Elle définit les modalités d’élaboration du PRAPS et en précise ses enjeux.

Les ASV sont cités pour aider à assurer le déploiement du programme par le développement du partenariat avec des territoires de proximité et leurs élus en particulier avec l’appui des politiques territoriales de l’Etat, pour étayer les diagnostics initiaux, pour soutenir la mobilisation des professionnels. Le référent santé/précarité régional prévu par ce texte apporte son concours au cadrage et à la valorisation de la contribution des ASV. Une annexe entière est consacrée aux ASV avec des éléments pour une labellisation élaborée par la DIV.

Les évaluations diligentées au niveau national ont mis en évidence les forces et les faiblesses des PRAPS. Globalement, leur bilan était jugé positif et ces programmes bien que perfectibles sont considérés comme un dispositif légitime, un des leviers du décloisonnement entre santé et social apte à motiver une réelle dynamique de transversalité.

Circulaire interministérielle DGS/DHOS/SD1A n° 2006-383 du 4 septembre 2006 relative à l’élaboration et à la mise en œuvre des projets de santé publique dans les territoires de proximité et au développement des Ateliers santé ville

Résumé : Le CIV du 9 mars 2006 a décidé la généralisation de la démarche ASV dans le cadre des futurs CUCS (Une nouvelle mesure budgétaire de 4 M€ a été inscrite à cet effet pour 2006 au titre du programme « Equité sociale et territoriale et soutien » de la DIV). C’est l’occasion de réaffirmer la place essentielle des élus des communes pour le développement de projets locaux de santé publique et la mise en œuvre de la politique de santé publique au niveau local, le cadre contractuel et territorial constituant un levier pour les politiques de santé. Les GRSP devront tenir compte de cette modalité d’intervention qui favorise la mobilisation de l’ensemble des politiques et ressources locales concernées par des objectifs de santé partagés. Les enjeux de développement de PLSP reposent sur l’identification des territoires où se trouvent des populations en situation de difficultés multiples dont les facteurs d’inégalités ne sont plus à démontrer. La proximité est un atout pour atteindre les objectifs partagés par les politiques de santé, de cohésion sociale et urbaine.

La politique de santé et la politique de la ville convergent pour reconnaître la nécessité de prendre en compte la situation de certains territoires où se concentrent des difficultés sociales et urbaines, et de faire de la démarche des ASV l’une des déclinaisons territoriales des plans régionaux de santé publique (PRSP).

La circulaire définit les principes et les modalités d’une politique partagée par le ministère de l’Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement et le ministère de la Santé et des Solidarités. Destinée à la fois aux services en charge des politiques territoriales de l’Etat et aux DDASS, la présente circulaire rappelle ou précise :

1. l’inscription des territoires et la place du niveau local dans la politique régional de santé publique
2. les composantes des projets territoriaux de santé publique
3. les modalités de mise en œuvre des ASV, des autres contrats territoriaux et des projets de santé

Extraits :

1- l’inscription des territoires et la place du niveau local dans la politique régional de santé publique

Le PRSP constitue un cadre structurant de l’intervention en santé publique. Il comprend l’ensemble des priorités partagées dans l’espace régional et infra-régional. Le GRSP met en œuvre le PRSP. Le GRSP vise à mettre en cohérence les actions de santé publique menées par les partenaires institutionnels (les ministères, les établissements publics concernés, l’Assurance maladie et les collectivités territoriales…)

[…] Le PRSP a vocation à bénéficier à l’ensemble de la région, en tenant compte de ses territoires et de la nécessité de planifier et de conjuguer les moyens au vu des priorités.

[…] L’engagement des maires et des présidents d’intercommunalités sur les questions de santé publique est essentiel puisqu’ils sont les garants d’une meilleure qualité des politiques publiques pour un mieux vivre de leurs concitoyens. Ils sont les partenaires privilégiés de la politique de santé publique aux côtés des autres acteurs.

2- les composantes des projets territoriaux de santé publique

Les Projets locaux de santé publique (PLSP) sont les instruments appropriés pour répondre aux besoins de santé au plus près des populations en permettant de définir des stratégies d’intervention concertées avec les ressources de proximité. A ce titre, le cadre opérationnel des ASV a permis de préciser les principales composantes possibles de coproduction de PLSP entre les élus et les services déconcentrés de l’état.

[…] L’ensemble de la démarche PLSP met la prévention et la promotion de la santé au coeur de la cohérence sociale du projet territorial en les articulant avec la qualité de l’offre de soins et avec les autres politiques publiques qui concourent à l’amélioration de la santé de la population.

3- les modalités de mise en œuvre des ASV, des autres contrats territoriaux et des projets de santé

La maîtrise d’œuvre pour l’élaboration du PLSP s’appuie sur les structures communales ou intercommunales, tout en bénéficiant des capacités offertes par la politique de la ville. En particulier, dans leurs missions d’échanges de pratiques et de productions, les centres de ressources de la politique de la ville ont vocation à contribuer au développement des compétences des acteurs locaux. Pour satisfaire aux impératifs de lisibilité et d’efficacité, l’élaboration de PLSP doit répondre à une méthodologie rigoureuse intégrant des éléments de pilotage commun, de suivi et d’évaluation. Un référentiel « tableau de bord » relatif au pilotage et au suivi de la démarche des ASV sera proposé. Elaboré dans le cadre du département de Seine-Saint-Denis, il présente un tronc commun d’informations quantitatives et qualitatives qu’il convient de renseigner localement selon les objectifs stratégiques et opérationnels des ASV.

[…] Il importe que le pilotage et la mise en oeuvre des projets de santé au sein des contrats territoriaux soient accompagnés par les DDASS et les représentants des politiques territoriales de l’Etat. Une coordination est à assurer à ce sujet dans le cadre d’instances départementales appropriées, entre les services de l’Etat concernés et leurs partenaires institutionnels. Cette coordination que vous mettrez en place en 2006 joue un rôle déterminant pour la mobilisation des données, des ressources et des structures implantées sur les territoires. Elle contribuera à la réalisation du bilan annuel des ASV à assurer aux niveaux départemental et régional (au double titre de la politique de la ville et de la politique de santé publique)

[…] Un programme de formation sera proposé prochainement, intégrant la présentation du tableau de bord évoqué relatif au pilotage et au suivi des ASV.

Financements :

Deux sources de financement sont mobilisables pour le développement des ASV et pour l’élaboration et la mise en oeuvre de projets locaux et territoriaux de santé publique : les crédits de la politique de la ville et le budget du GRSP

• pour le développement des ASV, une dotation complémentaire de 4M€ sera mobilisée. Ces crédits seront délégués, sur présentations des projets aux préfets de région ou aux DRE, responsables de BOP […] Les projets de création ou de renforcement des ASV seront présentés pour avis en amont du financement effectif
• le budget du GRSP a vocation à soutenir l’élaboration et la mise en œuvre des PLSP, notamment dans le cadre des contrats territoriaux En 2007, l’ensemble de ces dépenses devrait être exécuté au niveau régional. Les crédits à vocation sanitaire de la politique de la ville seront versés aux GRSP par l’Agence nationale pour la Cohésion Sociale et l’Egalité des Chances (ANCSEC) pour qu’ils assurent directement le financement des ASV. […]

Circulaire du 24 mai 2006 relative à l’élaboration des contrats urbains de cohésion sociale

Extraits : […] De nouveaux contrats, les CUCS, d’une durée de 3 ans, reconductibles (2007-2012), seront proposés aux villes et EPCI compétents en la matière. Ils devront entrer en vigueur dès le début de l’année 2007. La présente circulaire a pour objet de fixer le cadre de cette nouvelle contractualisation et son calendrier de mise en œuvre. Le CUCS est le cadre de mise en œuvre du projet de développement social et urbain en faveur des habitants de quartiers en difficulté reconnus comme prioritaires.

Cette circulaire réaffirme certains principes fondateurs de la politique de la ville : identification de territoires prioritaires, élaboration d’un projet global, mobilisation des politiques de droit commun, partenariat, ingénierie dédiée.

Comité interministériel des villes du 9 mars 2006 

Le CIV pose les nouvelles bases de la politique de la ville. La santé est affirmée comme un des cinq thèmes prioritaires de la politique de la ville pour la cohésion sociale afin d’encourager les acteurs locaux à mieux prendre en compte la prévention et l’accès aux soins pour les habitants des quartiers en difficulté.

Extraits :

Les Contrats Urbains de Cohésion Sociale (CUCS) prennent la suite des contrats de villes à compter du 1er janvier 2007 (signés pour 3 ans et reconductibles après évaluation). Ils sont le cadre contractuel unique pour la mise en œuvre des interventions de l’Etat en faveur des territoires les plus en difficulté.

• élaborés en partenariat pour la mise en œuvre d’un projet local de cohésion sociale complémentaire des projets de rénovation urbaine
• Attribution des subventions simplifiée grâce à la création en 2006 de l’Agence Nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances (convention pluriannuelles avec les communes)
• Caractère interministériel de la Politique de la Ville est réaffirmé et renforcé sous l’autorité du délégué interministériel à la ville
• l’évaluation des actions sera renforcée et systématisée
• la santé est définie comme une priorité (L’accès aux soins et la prévention sont des enjeux majeurs dans la réduction des inégalités sociales et territoriales trop peu pris en compte dans le cadre actuelle de l’ancienne génération des contrats de ville. 160 nouveaux ASV pourront être soutenus en 2006 pour favoriser la mise en place de politiques locales de santé publique ciblées sur les quartiers en difficulté. L’accessibilité de l’offre de soins, en particulier pour la prise en charge des adultes en souffrance psychique, sera facilitée par l’intervention d’équipes mobiles de psychiatrie)

Fiche n° 22

Constat : les populations des territoires en politique de la ville cumulent des risques de fragilité qui, en raison de l’étroite corrélation entre santé et précarité, justifient un besoin spécifique de prise en charge spécialisée de soins. Les 132 ASV existants couvrant près de 300 ZUS constituent un instrument de territorialisation de la politique de santé publique, dans le cadre des contrats de la politique de la ville, qui donne un modèle méthodologique d’intervention de proximité, basé sur des diagnostics sectorisés.

Objectifs :

1. Développer des politiques locales de programmation en santé publique ciblées sur les ZUS et les quartiers prioritaires
2. Améliorer l’accessibilité de l’offre de soins et combler les déficits de proximité en particulier, pour une meilleure prise en charge des adultes en souffrance psychiques

Décisions :

1. Favoriser la mise en place de 160 ASV : développer et conforter les ASV, afin d’établir et mettre en œuvre les projets locaux de santé publique, articulé avec la politique nationale et régionale de santé publique. Il s’agit de couvrir d’ici la fin 2008, l’ensemble des quartiers prioritaires et les 539 communes ayant une ou plusieurs ZUS. Les crédits seront attribués aux ASV et aux projets locaux de santé publique qu’ils développent, aux travers des GRSP dont les communes sont partenaires de droit.
2. Couvrir 16 sites en politique de la ville d’équipes mobiles de psychiatrie en 2006

Loi n°2005-32 de programmation pour la cohésion sociale du 18 janvier 2005

La loi de programmation pour la cohésion sociale du 18 janvier 2005 repose sur trois piliers : l’emploi, le logement et l’égalité des chances. Elle est dotée de 12,8 milliards d’euros pour la période 2005-2009. Elle prévoit la réforme du service public de l’emploi, la création d’internat de réussite éducative, de l’agence nationale de l’accueil des étrangers et des migrations, la généralisation du contrat d’accueil et d’intégration, mais aussi la mise en place d’équipes de réussite éducative et de maisons de l’emploi sur tout le territoire.

Circulaire DGS/SD6D/2004-627 du 21 décembre 2004 relative à l’identification et l’analyse des projets de santé publique contractualisés avec les collectivités locales

Circulaire DGS/SD1/2004-454 du 24 septembre 2004 relative à la mise en place de la démarche d’élaboration du plan régional de santé publique

Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

Cette loi réactualise le cadre législatif vieux de plus de 100 ans. Elle contient 5 grands principes :

• L’Etat est réaffirmé comme « responsable » en premier lieu de la politique de santé publique
• Le développement d’une culture de résultats
• L’impulsion d’une démarche de programmation au niveau régional, notamment dans le cadre des PRSP
• Le niveau régional est conforté dans un rôle non pas de déclinaison, mais d’appropriation et de définition de priorités adaptées aux contextes régionaux
• Les principes de réseaux et de partenariats sont réaffirmés avec la mise en place du GRSP distincte dans un premier temps de l’organisation des soins

Circulaire n°101/DHOS/0/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration du SROS de troisième génération

La territorialisation des politiques de santé s’impose dés les années 80, à travers notamment de la régionalisation et l’instauration de la carte sanitaire, en réponse à la différenciation sociale et territoriale de l’offre de soins et des problèmes de santé. Mis en place en 1994, les Schémas d’organisation des soins (SROS) viennent compléter la carte sanitaire en identifiant des priorités régionales de santé et en fixant des objectifs qualitatifs adaptés aux spécifiés locales, et plus seulement quantitatifs. Jusqu’en 2003, ils constituent les deux véritables outils de répartition de l’offre de soins.

L’élaboration du SROS de troisième génération supprime la carte sanitaire et devient l’unique outil de planification. L’apparition du territoire de santé qui devient le cadre réglementaire et structurant de l’organisation des soins traduit l’évolution importante de la conception de l’espace dans la planification sanitaire. Dans ce nouveau contexte sont repensés les territoires de soins et leur découpage par les Agences régionales d’hospitalisation (ARH), pour lesquels sont fixés des objectifs quantifiés d’offre de soins (OQOS) et négociés des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Malgré quelques innovations dont l’association des usagers, des élus et des professionnels dans la concertation, certains aspects sont moins bien traduits comme la médecine de ville et le secteur social et médico-social avec des cloisonnements qui restent important notamment avec une approche à dominante hospitalière, plutôt que sanitaire.

Loi n° 2003-710 du 1er août 2003 d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine

Extraits :

Art 1 : En vue de réduire les inégalités sociales et les écarts de développement entre les territoires, l’Etat, les collectivités territoriales et leurs établissements publics respectifs élaborent et mettent en œuvre, par décisions concertées ou par voie de conventions, des programmes d’action dans les ZUS. Ces programmes d’action fixent pour chaque zone et sur une période de 5 ans, des objectifs de résultats chiffrés relatifs à la réduction du chômage […], à l’amélioration de l’accès au système de santé s’appuyant sur l’hôpital public […]

Art 2 : Les objectifs de résultats sont déterminés pour chaque ZUS en concordance avec les objectifs nationaux et tendent à réduire de façon significative les écarts constatés, notamment en matière […] d’accès au système de santé et de sécurité publique

Art 3 : Il est créé un Observatoire national des Zones urbaines sensibles (Onzus) chargé de mesurer l’évolution des inégalités sociales et des écarts de développement dans chacune des ZUS, de suivre la mise en œuvre des politiques publiques …

Annexe 1 / point 4 : Santé : développer la prévention et l’accès aux soins = Permettre à chacun d’accéder à une offre de soins de proximité et de qualité, à la fois curative et préventive, est l’ambition de notre système national de santé. En ZUS, celui-ci doit s’adapter pour tenir compte de la spécificité des populations qui y résident et améliorer ainsi sa performance et l’état sanitaire général de la population.

Objectifs :

• favoriser l’installation des professionnels de la santé
• accompagner les programmes de prévention (les PRAPS se concrétiseront dans les ZUS grâce à des instances locales de concertation, de déclinaison et d’élaboration de programmes de santé publique, notamment les ASV, qui réunissent les acteurs sanitaires et sociaux, les services déconcentrés de l’Etat, les collectivités territoriales et les associations concernées). Le développement de la médiation dans le domaine de la santé sera encouragé dans ce cadre et dans celui des maisons de santé, notamment par le programme adultes-relais.
• renforcer la santé scolaire

Circulaire interministérielle du 16 avril 2003 relative à l’expérimentation de démarches locales partagées de santé et d’action sociale et médico-sociale dans le cadre des projets territoriaux de développement

Plan national de renforcement de la lutte contre la précarité et l’exclusion

Ce plan intègre les PRAPS II (2003-2006) et, dans ce cadre, le développement de la démarche territorialisée de l’accès à la prévention et aux soins suivant la méthodologie mise en œuvre par les ASV (Fiche S2).

Objectifs : « la 2ème génération des PRAPS prend en compte la démarche territoriale des programmes de santé (fiche 4 de la circulaire du 19 février 2002). Il s’agit donc de :

• poursuivre le développement du cadre opérationnel de l’ASV en vue d’améliorer les conditions d’accès à la prévention et aux soins des publics socialement vulnérables des zones urbaines sensibles
• développer les actions de prévention en leur faveur, au travers de coopérations avec les municipalités en contrat de ville et de coproductions villes/Etat d’objectifs de programmes de santé publique »

La 2ème générations de PRAPS doit conforter la démarche de coopération locale engagée.

Les modalités pour y parvenir :

• co-pilotage départemental et local des ASV
• amélioration du diagnostic, du suivi des actions
• Identification des territoires défavorisés pour une meilleure coordination des ressources Identification au niveau local des besoins spécifiques des publics en situation de vulnérabilité et les déterminants de l’état de santé liés aux conditions de vie (habitat, logement, emploi, éducation)
• développement de la prévention en s’appuyant davantage sur les associations en les associant au niveau local à la définition des objectifs et à l’évaluation
• mobilisation et coordination des différents acteurs locaux y compris les professionnels libéraux à travers des réseaux précarité : création et renforcement des réseaux médico-sociaux de proximité, établissements de santé, centres de santé, santé scolaire
• révision des modalités de programmation dans le cadre de la loi de santé publique
• Intervention en fonction de l’analyse des besoins par site
• rendre effectif l’accès aux services sanitaire et social de droit commun
• participation active de la population à toutes les phases des programmes ainsi que la concertation avec les professionnels et les institutions intervenants dans ce domaine
• mise en place d’un système d’informations adapté pour juger de l’efficacité des actions et du PRAPS

Circulaire DGS/SD6D n° 2002-100 du 19 février 2002 relative aux Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire (PRAPS)

Les PRAPS élaborés en 1999 arrivent à échéance fin 2002. Outil de lutte contre les inégalités sociales en matière de santé et de lutte contre l’exclusion, les PRAPS peuvent aussi permettre la transversalité de l’action publique à mener vis-à-vis de la population précaire. La construction des PRAPS 2ème génération s’inscrit dans le dispositif de lutte contre les exclusions de la loi du 29 juillet 1998. La dimension santé doit être mise en relation au plan local avec toutes les dimensions de l’exclusion notamment l’emploi et le logement. Le Programme de prévention et de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale adopté en juillet 2001 renforce les moyens alloués aux actions santé-précarité.

La présente circulaire fixe 3 orientations stratégiques pour la préparation des PRAPS II (période de 4 ans 2003-2006)

• répondre à l’enjeu de cohérence au sein de la politique régionale de santé
• améliorer la qualité des PRAPS
• s’intégrer dans les projets et contrats territoriaux pour incarner les PRAPS II dans la proximité

L’inscription des PRAPS dans les projets et contrats territoriaux (Contrats d’agglomération, contrats de pays, contrats de ville) constitue l’un des enjeux essentiels des PRAPS II (fiche 4). Il est indispensable de créer un lien dynamique entre les PRAPS et les actions de santé des contrats de ville. Des crédits supplémentaires sont prévus afin de renforcer ces actions, dans 2 directions en particulier :

• l’amélioration de l’accès à la prévention et aux soins pour les enfants et jeunes et
• la mise en place des ASV 

Extraits de la fiche n° 4 intitulée : « Pour une démarche de territorialisation »

Les PRAPS ne sont que faiblement relayés dans le cadre de projets ou contrats territoriaux de niveau infra départemental. C’est un enjeu du PRAPS II. Au niveau régional, comme au niveau local, les PRAPS suscitent un travail à la fois trans-institutionnel et trans-professionnel. Le territoire local constitue ainsi le lieu privilégié d’une « approche intégrée de la santé » avec l’ensemble des ressources locales concernées

1- La santé dans les contrats de ville

La coopération avec l’échelon local représente un nouveau mode de fonctionnement pour des services sanitaires et sociaux de l’Etat qui n’ont pas, sauf exception, de représentation infra départementale. Elle repose sur l’instauration d’un véritable co-pilotage en réponse à une volonté politique conjointe de promouvoir la santé des personnes en situation de vulnérabilité et des publics les plus démunis. Il convient de renforcer les actions de santé dans le cadre de la politique de la ville au titre des Contrat de Ville 2000-2006. Les territoires des Contrat de Ville représentent une part importante des publics du PRAPS mais seulement 10% de leurs actions bénéficient d’un financement de la politique de la ville. Au titre du PRAPS, il s’agit en particulier de développer les actions qui visent les enfants et les jeunes […] Il s’agit en outre de développer les ASV. Ces ateliers ne résument pas tout le volet santé des Contrat de Ville mais sont plus particulièrement destinées à favoriser la coopération d’acteurs locaux centrée sur une meilleure compréhension des besoins de la population du point de vue de la santé. Ils doivent permettre d’éclairer les enjeux de l’établissement d’une coopération inter institutionnelle au niveau infra départemental sur les questions de santé.

Les orientations du PRAPS II, qui coïncident avec la révision à mi-parcours des Contrats de ville 2000-2006, soulignent la nécessité du renforcement de la thématique santé dans les Contrat de Ville. Elles engagent, dans un premier temps, à renforcer au besoin les liens entre les services sanitaires et les acteurs de la politique de la ville.

Comité interministériel des villes du 1er octobre 2001

Suite aux travaux sur « l’amélioration des conditions d’exercice des professionnels de santé libéraux dans les quartiers de la politique de ville » initiés en 2001 suite à l’interpellation des médecins libéraux des quartiers de la politique de la ville, le CIV du 1er octobre 2001 met en place une mesure qui vise à rompre l’isolement des professionnels libéraux et à combler le déficit en professionnels médicaux et paramédicaux dans les quartiers.

Circulaire DGS/6C/DHOS/02/DGAS/DIV n° 2001-393 du 2 août 2001 d’orientations relatives aux actions de santé conduites dans le cadre des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) dans le champ de la santé mentale

Extraits de la conclusion :

La situation particulière des populations en situation d’exclusion et de précarité nécessite des formes de collaborations spécifiques entre intervenants sociaux et intervenants de santé mentale devant tendre vers une organisation en réseau. La mobilisation, la capacité d’innovation des équipes de terrain, pour permettre aux populations les plus fragilisées (parfois en l’absence d’une demande explicite), un accès à l’offre de soins, doivent être soutenues et trouver une légitimité en s’inscrivant dans des objectifs départementaux ou régionaux d’organisation des soins en santé mentale, ce qu’une articulation plus soutenue entre PRAPS et schéma régional de psychiatrie devrait favoriser. Cet accès à des lieux où exprimer et reconnaître sa souffrance ne peut généralement se faire qu’au moyen de diverses médiations sanitaires ou sociales qui supposent un travail inter institutionnel préalable, ainsi que des actions de sensibilisation, d’accompagnement ou de rénovation des pratiques.

Programme de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale du 18 juillet 2001

Le gouvernement défini ici 4 priorités d’actions dans le domaine de la santé :

• la santé mentale et la souffrance psychique,
• l’éducation pour la santé,
• la politique de la ville,
• et le développement des Permanences d’Accès aux soins de santé (PASS)

Circulaire DIV/DPT-LSSP/MILDT/2001-14 du 9 janvier 2001 relative au programme de lutte contre la drogue et la prévention des dépendances sur les territoires de la politique de la ville

Circulaire DGS/SP2/2000-324 du 13 juin 2000 relative au suivi des actions de santé en faveur des personnes en situation précaire

Cette circulaire vise à favoriser la promotion et le suivi des Ateliers santé ville. Une annexe technique en présente le cahier des charges. Cet outil, dont la vocation est de faciliter l’émergence d’un lieu de coordination local entre tous les acteurs de santé des villes engagées dans les contrats de ville 2000/2006, vise à favoriser l’association des habitants et les professionnels aux choix réalisés, aux décisions prises concernant la santé. Par ailleurs, il est rappelé que chaque année le rapport annuel au comité régional des politiques de santé sur la mise en oeuvre du PRAPS doit prévoir un point sur la mise en oeuvre des ateliers santé ville.

Extraits :

Le cadre de référence

Le CIV du 14 décembre 1999 a précisé les orientations de la politique de la ville en matière de santé avec la mise en place d’ASV au sein des Contrats de ville. Les PRAPS fixent un cadre d’action et contribuent à leur mise en place. Créés à l’initiative des partenaires des Contrats de Ville qui souhaitent inscrire la santé comme une priorité forte, l’ASV pourra constituer le dispositif opérationnel de la convention thématique santé. L’ASV vise à promouvoir le développement de programmes locaux de santé, en cohérence avec la démarche stratégique utilisée pour les PRAPS. Il s’agit d’améliorer la cohérence et la pertinence des actions destinées aux populations prioritaires des territoires de la politique de la ville, qu’elles soient menées par les institutions, le monde associatif ou les acteurs de santé du service public ou privé.

Les objectifs :

• identifier au niveau local les besoins spécifiques des publics en difficulté et les déterminants de l’état de santé liés aux conditions de vie
• faciliter la mobilisation et la coordination des différents intervenants
• diversifier les moyens d’intervention
• rendre effectif l’accès aux services publics sanitaires et sociaux de droit commun
• développer la participation de la population et la concertation avec les professionnels et les institutions du secteur sanitaire et social

Les acteurs :

Tous les acteurs des champs sanitaires et sociaux doivent être impliqués, particulièrement les médecins de ville, les établissements de santé publics et privés, les structures de santé mentale, les CHRS, les centres de santé, les centres sociaux, les services de santé scolaire, les services sociaux d’accueil aux étrangers, les missions locales

Les thèmes d’action :

Les thèmes de travail peuvent concerner :

• la connaissance de l’état de santé de la population des sites prioritaires
• la définition des objectifs d’amélioration de l’état de santé et de ses déterminants
• l’accessibilité aux droits sociaux, aux soins, à la prévention et à la santé
• l’analyse des principaux dysfonctionnements de l’accès à la prévention et aux soins
• les questions concernant les pratiques professionnelles sanitaires, sociales et d’insertion
• la qualité et l’organisation de l’offre de soins
• les besoins en formation des professionnels accueillant les publics en situation de précarité

Les ASV s’appliquent à des territoires infra-communaux (les quartiers), communaux ou intercommunaux suivant l’échelle pertinente définie par le diagnostic territorial

Les modalités de mise en oeuvre :

L’ASV est le lieu de la coordination des acteurs en vue de l’élaboration d’un diagnostic partagé des problèmes à traiter, de l’adoption et de la mise en oeuvre d’un programme d’actions concertées, de leur réalisation et d’une évaluation régulière des résultats obtenus. Il est souhaitable de s’appuyer sur les structures existantes qui participent aux actions de lutte contre les exclusions. Un coordonnateur peut être engagé pou ranimer la démarche […]. Il a vocation à participer, en lien avec les DDASS, aux travaux des PRAPS dont il est correspondant privilégié sur le territoire […]

Les soutiens financiers de l’Etat :

Soutien de la part du ministère délégué à la ville et du secrétariat d’Etat à la santé et à l’action sociale dans le cadre des contrats de ville. Ils sont financés par la ville et l’Etat. […] Les crédits des autres collectivités et des autres partenaires seront également recherchés (FAS…) […]. Les ASV retenus feront l’objet d’un rapport annuel de suivi auprès du Comité régional des politiques de santé et des instances de pilotage du contrat de ville

L’évaluation :

Les ASV doivent prévoir une procédure précise d’évaluation de type participative comportant un volet qualitatif et quantitatif. La place donnée à la participation des habitants permettra aux acteurs d’apprécier l’impact des actions de santé dans le sens du concept de « santé bien-être », selon les critères qui seront différents suivant les populations concernées et les modes d’intervention. L’évaluation permettra d’examiner les résultats des projets locaux de santé et leur cohérence avec l’ensemble des actions de santé sur les territoires en contrat de ville (par exemple : accès aux droits par mise en place de la CMU, notamment l’accueil et la domiciliation au niveau des CCAS, fonctionnement et pertinence de la PASS dans l’établissement de santé de proximité, place et rôle des réseaux Ville-Hôpital au niveau local, des réseaux de santé de proximité, du volet santé PDI…) et leurs effets sur l’amélioration de la santé des habitants et, au-delà sur la vie de l’insertion sociale. L’évaluation des ASV inscrit dans les CdV, sera prise en compte dans le cadre de l’évaluation nationale de la politique de la ville du XIIème plan.

Circulaire DIV/DGS du 13 juin 2000 relative à la mise en œuvre des Ateliers Santé Ville

Extraits :

Les personnes en situation de précarité (faiblesse des revenus, absence ou insuffisance de couverture complémentaire…) présentent toutes des états de santé fragilisés par les difficultés qu’elles rencontrent pour accéder aux systèmes de soins. Ceci compromet davantage leurs possibilités d’insertion. Dans les quartiers de la politique de la ville, la santé n’est pas considérée comme une priorité lorsqu’il est déjà difficile de faire face aux dépenses de la vie quotidienne. Avec la politique du RMI et celle de l’insertion des jeunes en difficulté, la politique de la ville a contribué à la prise en compte de la santé ; au XIème plan, les 3/4 des Contrats de Ville comportaient un volet spécifique et le premier bilan est plutôt positif. Il s’agit au XIIème plan d’amplifier les effets de ces évolutions notamment par l’organisation à l’échelle d’un territoire des politiques publiques de santé de l’Etat et de collectivités territoriales. C’est pourquoi le CIV du 14 décembre 1999 a précisé les conditions de la mise en oeuvre du volet santé des contrats de ville 2000/2006 avec les ASV.

Les ASV s’inscrivent ainsi dans les priorités régionales des PRAPS et de la loi contre les exclusions, dont ils contribuent à enrichir l’application locale. Ils doivent permettre une articulation dynamique entre la politique de la ville et la politique de santé et ainsi contribuer à la réduction des inégalités de santé. La mise en place des ASV […] doit être favorisée, en associant les DDASS pour en assurer la promotion et le suivi.

Comité interministériel des villes du 14 décembre 1999

Le Comité Interministériel des Villes du 14 décembre 1999 marque l’acte de naissance des Ateliers santé ville. Le CIV précise les orientations de la politique de la ville en matière de santé avec la mise en place, au sein des Contrats de Ville, d’ASV, encourageant ainsi les expérimentations en matière de santé sur les territoires prioritaires de la politique de la ville. Les Programmes Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), institués par l’article 71 de la loi n°98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions fixent un cadre d’action et contribuent à leur mise en œuvre.

Circulaire DGS/SP2/99/110 du 23 février 1999 relative à la mise en place de programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins pour les personnes en situation de précarité (PRAPS)

Extraits :

La loi relative à la lutte contre les exclusions, confie au préfet de région la responsabilité d’élaborer un programme régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) destiné à coordonner les mesures nécessaires pour faire face aux besoins spécifiques des populations qui en sont trop souvent exclues. […] Le programme régional se décline ensuite en volets départementaux mis en oeuvre par les DDASS. L’enjeu du programme régional et des volets départementaux est l’amélioration des réponses du système de santé (urgence, consultation, prévention, hospitalisation, suivi à domicile) aux besoins des populations en situation précaire. La loi vise à faire reculer les inégalités sociales en matière de santé et ainsi à améliorer le niveau de santé général des populations sur le territoire national.

La circulaire :

• définit les procédures à mettre en place pour assurer une programmation régionale et départementale ;
• apporte des conseils méthodologiques concernant l’analyse des difficultés d’accès à la prévention et aux soins, et la mise en place d’actions de santé adaptées ;
• précise le contenu d’un programme régional et d’un plan départemental ;
• rappelle les différents moyens juridiques et financiers à disposition pour répondre aux besoins de santé des populations en situation précaire.

Loi n°98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions (art 71)

La loi N°98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions a instauré les Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), premiers programmes de santé destinés à faire reculer les inégalités en matière de santé en mettant en place l’articulation entre sanitaire et social. De cette même loi, sont issus deux dispositifs complémentaires visant également à réduire ces inégalités de santé à savoir, les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) et la Couverture maladie universelle (CMU).